|
|
|
|
include 2.0/application
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
link(rel="stylesheet" href="/css/1_model_app.css?q="~randomString())
|
|
|
|
|
link(rel="stylesheet" href="/css/1_model_icons.css?q="~randomString())
|
|
|
|
|
script(type="text/javascript", src="/js/UFMS.js?q="~randomString())
|
|
|
|
|
script(type="text/javascript", src="/js/2.0.dashboard.js?q="~randomString())
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.enterblock.custom-font
|
|
|
|
|
.row.mx-auto.h-100(style='max-width: 448px; vertical-align: middle;')
|
|
|
|
|
.col-12.my-md-auto.p-0.card.shadow.rounded-3(style='min-height: 500px; height: auto;')
|
|
|
|
|
.card-body.px-0.pb-0
|
|
|
|
|
h5.mx-4.fw-bold="Заполните форму"
|
|
|
|
|
input.tg_input#user_id(hidden, value=user_id)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
//--.my-3.mx-4
|
|
|
|
|
.alert-placeholder.alert-lg.text-warning(data-content='У данного пользователя отсутсвуют права для направления пациентов')
|
|
|
|
|
input.form-control.form-control.custom-input#form_name(type="text")
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4
|
|
|
|
|
label.form-label.m-0(for="fio")='Фамилия Имя Отчество'
|
|
|
|
|
input.form-control.tg_input#fio
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field
|
|
|
|
|
label.form-label.m-0(for="tel")="Телефон"
|
|
|
|
|
.row.m-0.p-0.justify-content-between
|
|
|
|
|
.col-auto.m-0.p-0(style="min-width: 85%;")
|
|
|
|
|
input.form-control.tg_input#tel(type="text")
|
|
|
|
|
.col-auto.m-0.p-0
|
|
|
|
|
button.btn.btn-danger#clear_tel
|
|
|
|
|
span.x-icn
|
|
|
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)"
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field
|
|
|
|
|
label.form-label.m-0(for="dob")='Дата рождения'
|
|
|
|
|
input.form-control.tg_input#dob(type="date")
|
|
|
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)"
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field
|
|
|
|
|
label.form-label.m-0(for="email")='Электронная почта'
|
|
|
|
|
input.form-control.tg_input#email
|
|
|
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)"
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field
|
|
|
|
|
label.form-label.m-0(for="passport")='Серия и номер паспорта'
|
|
|
|
|
input.form-control.tg_input#passport
|
|
|
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)"
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field
|
|
|
|
|
label.form-label.m-0(for="passport_date")='Дата выдачи паспорта'
|
|
|
|
|
input.form-control.tg_input#passport_date(type="date")
|
|
|
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)"
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field
|
|
|
|
|
label.form-label.m-0(for="postal_code")='Код подразделения'
|
|
|
|
|
input.form-control.tg_input#postal_code
|
|
|
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)"
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4
|
|
|
|
|
label.form-label.m-0(for="passport_issued_by")='Кем выдан паспорт'
|
|
|
|
|
select.form-select.tg_input#passport_issued_by(style="")
|
|
|
|
|
option(disabled, selected)="Кем выдан паспорт"
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4
|
|
|
|
|
label.form-label.m-0(for="address")='Адрес регистрации'
|
|
|
|
|
input.form-control.tg_input#address
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4
|
|
|
|
|
label.form-label.m-0(for="residential_address")='Адрес проживания'
|
|
|
|
|
input.form-control.tg_input#residential_address
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field
|
|
|
|
|
label.form-label.m-0(for="snils")='СНИЛС'
|
|
|
|
|
input.form-control.tg_input#snils
|
|
|
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)"
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field
|
|
|
|
|
label.form-label.m-0(for="inn")='ИНН'
|
|
|
|
|
input.form-control.tg_input#inn
|
|
|
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)"
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4
|
|
|
|
|
button.btn.btn-success.float-end.mb-3#form_submit
|
|
|
|
|
span.spinner-border.spinner-border-sm.me-1.d-none(role="status" aria-hidden="true")
|
|
|
|
|
span="Подтвердить"
|
