include 2.0/application

<link rel="stylesheet" href="https://cdn.jsdelivr.net/npm/choices.js/public/assets/styles/choices.min.css">
<script src="https://cdn.jsdelivr.net/npm/choices.js/public/assets/scripts/choices.min.js"></script>

link(rel="stylesheet" href="/css/1_model_app.css?q="~randomString())
link(rel="stylesheet" href="/css/1_model_icons.css?q="~randomString())
script(type="text/javascript", src="/js/UFMS.js?q="~randomString())
script(type="text/javascript", src="/js/2.0.dashboard.test_fns.js?q="~randomString())

.enterblock.custom-font.py-5
    .row.mx-auto(style='max-width: 448px; vertical-align: middle; padding-bottom: 120%;')
        .col-12.my-md-auto.p-0.card.shadow.rounded-3(style='min-height: 500px;')
            .card-body.px-0.pb-0
                h5.mx-4.fw-bold Заказать справку ФНС
                input.tg_input#user_id(type="hidden", value=user_id)


                .my-3.mx-4.success-field.primary-field
                    label.form-label.m-0(for="patient_fio") <strong>Выберите пациента</strong>
                    select.form-control.tg_input#patient_fio(name="patient_fio" required)
                        option(value="") Выберите пациента
                        each user in users
                            option(value=user) #{user}

                .my-3.mx-4.success-field.primary-field
                    label.form-label.m-0(for="taxpayer_status") <strong>Выберите статус налогоплательщика</strong>
                    select.form-select.tg_input#taxpayer_status
                        option(disabled, selected)='Выберите статус'
                    small="(Пожалуйста, выберите подходящий вариант)"

                .my-3.mx-4.primary-field
                    button.btn.btn-success.float-end.mb-3#form_submit(type="submit")
                        span.spinner-border.spinner-border-sm.me-1.d-none(role="status" aria-hidden="true")
                        span Отправить



                .my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="fio") <strong>Фамилия Имя Отчество</strong>
                    input.form-control.tg_input#fio(type="text" name="fio")
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"

                .my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="birthdate") <strong>Дата рождения</strong>
                    input.form-control.tg_input#dob(type="date")
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"

                .my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="passport") <strong>Серия и номер паспорта</strong>
                    input.form-control.tg_input#passport
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"

                .my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="passport_date") <strong>Дата выдачи паспорта</strong>
                    input.form-control.tg_input#passport_date(type="date")
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"


                .my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="postal_code") <strong>Код подразделения</strong>
                    input.form-control.tg_input#postal_code
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"


                .my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="passport_issued_by") <strong>Кем выдан паспорт</strong>
                    select.form-select.tg_input#passport_issued_by(style="")
                        option(disabled, selected)="Кем выдан паспорт"
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"


                .my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="inn") <strong>ИНН</strong>
                    input.form-control.tg_input#inn(type="text" name="#inn")
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"


                .my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="email") <strong>Электронная почта</strong>
                    input.form-control.tg_input#email(type="text" name="email" value=pct_email)
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"


                .my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0 <strong>За какой год выдать данные</strong>
                    .checkbox-container
                        each year in [2025, 2024, 2023, 2022]
                            label.checkbox-item
                                input(type="checkbox" name="god_zapros" value=year)
                                span= year
                    button.btn.btn-primary#select-all Выбрать все

                hr.primary-field(style="display: none;")
                .my-3.mx-4.primary-field.verification(style="display: none;")
                    button.btn.btn-success.float-end.mb-3#code_submit
                        span.spinner-border.spinner-border-sm.me-1.d-none(role="status" aria-hidden="true")
                        span="Заказать справку"

                .my-3.mx-4.primary-field.success_window(style="display: none;")
                    h3 Отлично!

                    p Ваша заявка принята. Справка будет оформлена в течение <strong>трёх рабочих дней</strong>.
                    p <strong>Готовые документы</strong> будут отправлены на вашу электронную почту.
                    p
                        | 📍 Также их можно забрать лично по адресу:
                        br
                        strong г. Пермь, ул. Г. Звезда, д. 31 А
                        | , в удобное для вас время:
                        br
                        | – будни: <strong>с 09:00 до 21:00</strong>
                        br
                        | – выходные и праздничные дни: <strong>с 09:00 до 19:00</strong>
                        br
                        em (❗️Обращаем внимание! Каждый четвёртый четверг месяца Клиника работает до 17:00).
                    p
                        | ☝️
                        strong Важно:
                        br
                        | Справку может получить налогоплательщик при предъявлении паспорта или его представитель с доверенностью и паспортом.
                    p Спасибо за ваше обращение! 😊




                .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    p <strong>ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА</strong>

                .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="fio") <strong>Фамилия Имя Отчество</strong>
                    input.form-control.tg_input#fio1(type="text" name="fio")
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"


                .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="birthdate") <strong>Дата рождения</strong>
                    input.form-control.tg_input#dob1(type="date")
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"


                .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="documentTypePacient") <strong>Документ пациента:</strong> выберите паспорт, ИНН или свидетельство о рождении и введите его данные.
                    .my-3.d-flex.justify-content-between.gap-2
                        button.btn.btn-secondary.flex-fill#passportBtn(type="button") Паспортные данные пациента
                        button.btn.btn-secondary.flex-fill#INNpacientBtn(type="button") ИНН пациента
                        button.btn.btn-secondary.flex-fill#SvidetelstvoBth(type="button") Свидетельство о рождении



                #passportFields.d-none
                    .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient
                        label.form-label.m-0(for="passport") <strong>Серия и номер паспорта</strong>
                        input.form-control.tg_input#passport1
                        small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"

                    .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient
                        label.form-label.m-0(for="passport_date") <strong>Дата выдачи паспорта</strong>
                        input.form-control.tg_input#passport_date1(type="date")
                        small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"


                    .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient
                        label.form-label.m-0(for="postal_code") <strong>Код подразделения</strong>
                        input.form-control.tg_input#postal_code1
                        small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"


                    .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient
                        label.form-label.m-0(for="passport_issued_by") <strong>Кем выдан паспорт</strong>
                        select.form-select.tg_input#passport_issued_by1(style="")
                            option(disabled, selected)="Кем выдан паспорт"
                        small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"

                #INNpacientFields.d-none
                    .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient
                        label.form-label.m-0(for="inn") <strong>ИНН</strong>
                        input.form-control.tg_input#inn1(type="text" name="#inn")
                        small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"

                #SvidetelstvoFields.d-none
                    .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient
                        label.form-label.m-0(for="svedetelstvo") <strong>Серия и номер свидетельства о рождении</strong>
                        input.form-control.tg_input#svedetelstvo
                        small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"

                    .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient
                        label.form-label.m-0(for="svedetelstvo_date") <strong>Дата выдачи свидетельства о рождении</strong>
                        input.form-control.tg_input#svedetelstvo_date(type="date")
                        small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"


                    .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient
                        label.form-label.m-0(for="svedetelstvo_issued_by") <strong>Кем выдано свидетельство о рождении</strong>
                        input.form-control.tg_input#svedetelstvo_issued_by
                        small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"


                .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    p <strong>ДАННЫЕ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА</strong>


                .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="taxpayer_status_zapros") <strong>Выберите статус налогоплательщика</strong>
                    select.form-select.tg_input#taxpayer_status_zapros
                        option(disabled, selected)='Выберите статус'
                    small="(Пожалуйста, выберите подходящий вариант)"

                .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="fio") <strong>Фамилия Имя Отчество</strong>
                    input.form-control.tg_input#fional(type="text" name="fio")
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"

                .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="birthdate") <strong>Дата рождения</strong>
                    input.form-control.tg_input#dobnal(type="date")
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"


                .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="inn") <strong>ИНН</strong>
                    input.form-control.tg_input#innnal(type="text" name="#inn")
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"


                .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="passport") <strong>Серия и номер паспорта</strong>
                    input.form-control.tg_input#passportnal
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"

                .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="passport_date") <strong>Дата выдачи паспорта</strong>
                    input.form-control.tg_input#passport_datenal(type="date")
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"


                .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="postal_code") <strong>Код подразделения</strong>
                    input.form-control.tg_input#postal_codenal
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"


                .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="passport_issued_by") <strong>Кем выдан паспорт</strong>
                    select.form-select.tg_input#passport_issued_bynal(style="")
                        option(disabled, selected)="Кем выдан паспорт"
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"



                .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0(for="email") <strong>Электронная почта</strong>
                    input.form-control.tg_input#email1(type="text" name="email" value=pct_email)
                    small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)"





                .my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    label.form-label.m-0 <strong>За какой год выдать данные</strong>
                    .checkbox-container
                        each year in [2025, 2024, 2023, 2022]
                            label.checkbox-item
                                input(type="checkbox" name="god_zapros2" value=year)
                                span= year
                    button.btn.btn-outline-primary.btn-sm#select-all2="Выбрать все"

                hr.primary-field.verificationpacient(style="display: none;")
                .my-3.mx-4.primary-field.verificationpacient(style="display: none;")
                    button.btn.btn-success.float-end.mb-3#code_submit2
                        span.spinner-border.spinner-border-sm.me-1.d-none(role="status" aria-hidden="true")
                        span="Заказать справку"