You can not select more than 25 topics
Topics must start with a letter or number, can include dashes ('-') and can be up to 35 characters long.
74 lines
4.2 KiB
74 lines
4.2 KiB
include 2.0/application |
|
|
|
link(rel="stylesheet" href="/css/1_model_app.css?q="~randomString()) |
|
link(rel="stylesheet" href="/css/1_model_icons.css?q="~randomString()) |
|
script(type="text/javascript", src="/js/UFMS.js?q="~randomString()) |
|
script(type="text/javascript", src="/js/2.0.dashboard.js?q="~randomString()) |
|
|
|
|
|
|
|
.enterblock.custom-font |
|
.row.mx-auto.h-100(style='max-width: 448px; vertical-align: middle;') |
|
.col-12.my-md-auto.p-0.card.shadow.rounded-3(style='min-height: 500px; height: auto;') |
|
.card-body.px-0.pb-0 |
|
h5.mx-4.fw-bold="Заполните форму" |
|
input.tg_input#user_id(hidden, value=user_id) |
|
|
|
|
|
|
|
//--.my-3.mx-4 |
|
.alert-placeholder.alert-lg.text-warning(data-content='У данного пользователя отсутсвуют права для направления пациентов') |
|
input.form-control.form-control.custom-input#form_name(type="text") |
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4 |
|
label.form-label.m-0(for="fio")='ФИО' |
|
input.form-control.tg_input#fio |
|
.my-3.mx-4.success-field |
|
label.form-label.m-0(for="tel")="Телефон" |
|
input.form-control.tg_input#tel(type="text") |
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)" |
|
.my-3.mx-4.success-field |
|
label.form-label.m-0(for="dob")='Дата рождения' |
|
input.form-control.tg_input#dob(type="date") |
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)" |
|
.my-3.mx-4.success-field |
|
label.form-label.m-0(for="email")='Электронная почта' |
|
input.form-control.tg_input#email |
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)" |
|
.my-3.mx-4.success-field |
|
label.form-label.m-0(for="passport")='Серия и номер паспорта' |
|
input.form-control.tg_input#passport |
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)" |
|
.my-3.mx-4.success-field |
|
label.form-label.m-0(for="passport_date")='Дата выдачи паспорта' |
|
input.form-control.tg_input#passport_date(type="date") |
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)" |
|
.my-3.mx-4.success-field |
|
label.form-label.m-0(for="postal_code")='Код подразделения' |
|
input.form-control.tg_input#postal_code |
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)" |
|
.my-3.mx-4 |
|
label.form-label.m-0(for="passport_issued_by")='Кем выдан паспорт' |
|
select.form-select.tg_input#passport_issued_by(style="") |
|
option(disabled, selected)="Кем выдан паспорт" |
|
.my-3.mx-4 |
|
label.form-label.m-0(for="address")='Адрес регистрации' |
|
input.form-control.tg_input#address |
|
.my-3.mx-4 |
|
label.form-label.m-0(for="residential_address")='Адрес проживания' |
|
input.form-control.tg_input#residential_address |
|
.my-3.mx-4.success-field |
|
label.form-label.m-0(for="snils")='СНИЛС' |
|
input.form-control.tg_input#snils |
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)" |
|
.my-3.mx-4.success-field |
|
label.form-label.m-0(for="inn")='ИНН' |
|
input.form-control.tg_input#inn |
|
small="(Пожалуйста, проверьте формат ввода)" |
|
|
|
.my-3.mx-4 |
|
button.btn.btn-success.float-end.mb-3#form_submit |
|
span.spinner-border.spinner-border-sm.me-1.d-none(role="status" aria-hidden="true") |
|
span="Подтвердить" |