|
|
include 2.0/application |
|
|
|
|
|
<link rel="stylesheet" href="https://cdn.jsdelivr.net/npm/choices.js/public/assets/styles/choices.min.css"> |
|
|
<script src="https://cdn.jsdelivr.net/npm/choices.js/public/assets/scripts/choices.min.js"></script> |
|
|
|
|
|
link(rel="stylesheet" href="/css/1_model_app.css?q="~randomString()) |
|
|
link(rel="stylesheet" href="/css/1_model_icons.css?q="~randomString()) |
|
|
script(type="text/javascript", src="/js/UFMS.js?q="~randomString()) |
|
|
script(type="text/javascript", src="/js/2.0.dashboard.test_fns.js?q="~randomString()) |
|
|
|
|
|
.enterblock.custom-font.py-5 |
|
|
.row.mx-auto(style='max-width: 448px; vertical-align: middle; padding-bottom: 120%;') |
|
|
.col-12.my-md-auto.p-0.card.shadow.rounded-3(style='min-height: 500px;') |
|
|
.card-body.px-0.pb-0 |
|
|
h5.mx-4.fw-bold Заказать справку ФНС |
|
|
input.tg_input#user_id(type="hidden", value=user_id) |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.primary-field |
|
|
label.form-label.m-0(for="patient_fio") <strong>Выберите пациента</strong> |
|
|
select.form-control.tg_input#patient_fio(name="patient_fio" required) |
|
|
option(value="") Выберите пациента |
|
|
each user in users |
|
|
option(value=user) #{user} |
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.primary-field |
|
|
label.form-label.m-0(for="taxpayer_status") <strong>Являюсь налогоплательщиком как</strong> |
|
|
select.form-select.tg_input#taxpayer_status |
|
|
option(disabled, selected)='Выберите статус' |
|
|
small="(Пожалуйста, выберите подходящий вариант)" |
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.primary-field |
|
|
button.btn.btn-success.float-end.mb-3#form_submit(type="submit") |
|
|
span.spinner-border.spinner-border-sm.me-1.d-none(role="status" aria-hidden="true") |
|
|
span Отправить |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="fio") <strong>Фамилия Имя Отчество</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#fio(type="text" name="fio") |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="birthdate") <strong>Дата рождения</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#dob(type="date") |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="passport") <strong>Серия и номер паспорта</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#passport |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="passport_date") <strong>Дата выдачи паспорта</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#passport_date(type="date") |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="postal_code") <strong>Код подразделения</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#postal_code |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="passport_issued_by") <strong>Кем выдан паспорт</strong> |
|
|
select.form-select.tg_input#passport_issued_by(style="") |
|
|
option(disabled, selected)="Кем выдан паспорт" |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="inn") <strong>ИНН</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#inn(type="text" name="#inn") |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="email") <strong>Электронная почта</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#email(type="text" name="email" value=pct_email) |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verification(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0 <strong>За какой год выдать данные</strong> |
|
|
.checkbox-container |
|
|
each year in [2025, 2024, 2023, 2022] |
|
|
label.checkbox-item |
|
|
input(type="checkbox" name="god_zapros" value=year) |
|
|
span= year |
|
|
button.btn.btn-primary#select-all Выбрать все |
|
|
|
|
|
hr.primary-field(style="display: none;") |
|
|
.my-3.mx-4.primary-field.verification(style="display: none;") |
|
|
button.btn.btn-success.float-end.mb-3#code_submit |
|
|
span.spinner-border.spinner-border-sm.me-1.d-none(role="status" aria-hidden="true") |
|
|
span="Заказать справку" |
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.primary-field.success_window(style="display: none;") |
|
|
h3 Отлично! |
|
|
|
|
|
p Ваша заявка принята. Справка будет оформлена в течение <strong>трёх рабочих дней</strong>. |
|
|
p <strong>Готовые документы</strong> будут отправлены на вашу электронную почту. |
|
|
p |
|
|
| 📍 Также их можно забрать лично по адресу: |
|
|
br |
|
|
strong г. Пермь, ул. Г. Звезда, д. 31 А |
|
|
| , в удобное для вас время: |
|
|
br |
|
|
| – будни: <strong>с 09:00 до 21:00</strong> |
|
|
br |
|
|
| – выходные и праздничные дни: <strong>с 09:00 до 19:00</strong> |
|
|
br |
|
|
em (❗️Обращаем внимание! Каждый четвёртый четверг месяца Клиника работает до 17:00). |
|
|
p |
|
|
| ☝️ |
|
|
strong Важно: |
|
|
br |
|
|
| Справку может получить налогоплательщик при предъявлении паспорта или его представитель с доверенностью и паспортом. |
|
|
p Спасибо за ваше обращение! 😊 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
p <strong>ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА</strong> |
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="fio") <strong>Фамилия Имя Отчество</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#fio1(type="text" name="fio") |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="birthdate") <strong>Дата рождения</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#dob1(type="date") |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="documentTypePacient") <strong>Документ пациента:</strong> выберите паспорт, ИНН или свидетельство о рождении и введите его данные. |
|
|
.my-3.d-flex.justify-content-between.gap-2 |
|
|
button.btn.btn-secondary.flex-fill#passportBtn(type="button") Паспортные данные пациента |
|
|
button.btn.btn-secondary.flex-fill#INNpacientBtn(type="button") ИНН пациента |
|
|
button.btn.btn-secondary.flex-fill#SvidetelstvoBth(type="button") Свидетельство о рождении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
#passportFields.d-none |
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient |
|
|
label.form-label.m-0(for="passport") <strong>Серия и номер паспорта</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#passport1 |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient |
|
|
label.form-label.m-0(for="passport_date") <strong>Дата выдачи паспорта</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#passport_date1(type="date") |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient |
|
|
label.form-label.m-0(for="postal_code") <strong>Код подразделения</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#postal_code1 |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient |
|
|
label.form-label.m-0(for="passport_issued_by") <strong>Кем выдан паспорт</strong> |
|
|
select.form-select.tg_input#passport_issued_by1(style="") |
|
|
option(disabled, selected)="Кем выдан паспорт" |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
#INNpacientFields.d-none |
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient |
|
|
label.form-label.m-0(for="inn") <strong>ИНН</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#inn1(type="text" name="#inn") |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
#SvidetelstvoFields.d-none |
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient |
|
|
label.form-label.m-0(for="svedetelstvo") <strong>Серия и номер свидетельства о рождении</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#svedetelstvo |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient |
|
|
label.form-label.m-0(for="svedetelstvo_date") <strong>Дата выдачи свидетельства о рождении</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#svedetelstvo_date(type="date") |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient |
|
|
label.form-label.m-0(for="svedetelstvo_issued_by") <strong>Кем выдано свидетельство о рождении</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#svedetelstvo_issued_by |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
p <strong>ДАННЫЕ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА</strong> |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="taxpayer_status_zapros") <strong>Являюсь налогоплательщиком как</strong> |
|
|
select.form-select.tg_input#taxpayer_status_zapros |
|
|
option(disabled, selected)='Выберите статус' |
|
|
small="(Пожалуйста, выберите подходящий вариант)" |
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="fio") <strong>Фамилия Имя Отчество</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#fional(type="text" name="fio") |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="birthdate") <strong>Дата рождения</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#dobnal(type="date") |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="inn") <strong>ИНН</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#innnal(type="text" name="#inn") |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="passport") <strong>Серия и номер паспорта</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#passportnal |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="passport_date") <strong>Дата выдачи паспорта</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#passport_datenal(type="date") |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="postal_code") <strong>Код подразделения</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#postal_codenal |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="passport_issued_by") <strong>Кем выдан паспорт</strong> |
|
|
select.form-select.tg_input#passport_issued_bynal(style="") |
|
|
option(disabled, selected)="Кем выдан паспорт" |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0(for="email") <strong>Электронная почта</strong> |
|
|
input.form-control.tg_input#email1(type="text" name="email" value=pct_email) |
|
|
small="(Пожалуйста, проверьте правильность данных)" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.my-3.mx-4.success-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
label.form-label.m-0 <strong>За какой год выдать данные</strong> |
|
|
.checkbox-container |
|
|
each year in [2025, 2024, 2023, 2022] |
|
|
label.checkbox-item |
|
|
input(type="checkbox" name="god_zapros2" value=year) |
|
|
span= year |
|
|
button.btn.btn-outline-primary.btn-sm#select-all2="Выбрать все" |
|
|
|
|
|
hr.primary-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
.my-3.mx-4.primary-field.verificationpacient(style="display: none;") |
|
|
button.btn.btn-success.float-end.mb-3#code_submit2 |
|
|
span.spinner-border.spinner-border-sm.me-1.d-none(role="status" aria-hidden="true") |
|
|
span="Заказать справку"
|
|
|
|
